Typy léčby ženské neplodnosti
V okamžiku, kdy je zjištěna příčina neplodnosti, můžeme začít s léčbou. Vždy postupujeme od jednoduchých metod ke složitějším. Bude-li to situace vyžadovat, můžeme provést i potřebné operační výkony.
INTRAUTERINNÍ INSEMINACE (IUI)
IUI je metoda neinvazivní, kterou je možno použít pouze v případě alespoň jednoho průchodného vejcovodu u ženy a normálních nebo lehce snížených hodnot spermiogramu u muže. Je možné i použití spermií dárce. Pravděpodobnost otěhotnění touto metodou je však nižší než v případě použití metody in vitro fertilizace.
Touto metodou se snažíme obejít imunologický faktor neplodnosti (přítomnost protilátek proti spermiím) tak, že upravené kapacitované sperma je v období ovulace zavedeno tenkou kanylou do děložní dutiny.
Jedná se o ambulantní výkon, který je nebolestivý a nevyžaduje anestezii. Pacientka odchází domů za jednu hodinu po aplikaci. Doma není nutno dodržovat žádný zvláštní režim.
IN VITRO FERTILIZACE (IVF)
Metoda, která je používaná již od roku 1978, představuje úspěšné řešení pro mnoho bezdětných partnerských párů. Oplození, ke kterému za normálních podmínek dochází ve vejcovodech, je provedeno uměle v laboratoři za určitých přísně stanovených podmínek. Celý proces od oplození vajíčka, kultivace embryí až po transfer vhodného embrya do děložní dutiny trvá 48 – 120 hodin.
Zákroku předchází podávání hormonálních přípravků, které stimulují vaječníky ke zvýšené činnosti. Cílem je získat více než jedno zralé vajíčko (oocyt) a zvýšit pravděpodobnost otěhotnění.
Vajíčko odebereme v čase jeho nevyšší fertility (tzn. při schopnosti být oplodněno), a to metodou vaginální punkce, která se provádí pod přímou vizuální kontrolou ultrazvuku v krátkodobé celkové anestezii.
Lidské vajíčko se nachází v odsáté folikulární tekutině (zde je nutno podotknout, že v každém folikulu nemusí být vajíčko). Přeneseme jej do výživného média ve zkumavce, která je uchovávána za podobných podmínek jako v těle matky (při teplotě 37 ºC a 5% koncentraci CO2).
Zatímco je vaječná buňka ponechána k dozrávání (maturaci) v kultivační komůrce, je důležité získat vzorek ejakulátu (kvalitní vzorek spermatu obsahuje v jednom mililitru více než 15 mil. spermií a více než 50 % z nich je dobře pohyblivých). Do vajíčka pronikne pouze jedna spermie.
Dochází k odstartování prvních stupňů vývoje embrya. V průběhu 48 hodin se oplodněné vajíčko rozdělí dvakrát, takže vyvíjející se embryo se bude skládat již ze čtyř buněk (blastomer). I zde se uplatňuje přírodní výběr, protože pouze některé z původně fertilizovaných oocytů se vyvíjejí dál.
Poté se embrya speciální kanylou šetrně transferují zpět do dělohy. Přesnost umístění embryí je kontrolována ultrazvukem. Embryotransfer je bezbolestný, takže zpravidla nevyžaduje anestezii. Dnešním trendem je zavádět pouze jedno nejperspektivnější embryo a vyhnout se tak vícečetné graviditě. Po individuální konzultaci pacientky a embryologa můžeme zavést i dvě embrya, čímž se zvyšuje šance, že se alespoň jedno uhnízdí v děloze. Stejně jako při přirozené fertilizaci, i zde si příroda vybírá, které embryo se vyvine v plod.
V JAKÝCH PŘÍPADECH JE METODA IVF NEZBYTNÁ?
- porušená funkce vaječníků
- neprůchodnost vejcovodů
- nedostatečné množství dobře pohyblivých spermií v ejakulátu partnera
- imunologický faktor
- genetická indikace
Mikromanipulační technika, která spočívá ve vpravení spermie do cytoplazmy vajíčka skleněnou jehličkou (pod velkým zvětšením mikroskopu).
Poslouží zejména párům, u kterých má sperma partnera výrazně snížené hodnoty, a je jediným řešením v případě mikrochirurgického odebrání spermií (TESE).
Dále se metoda ICSI provádí u párů, kde po předchozím pokusu IVF nedošlo k oplození a rýhování oocytu. Je doporučována i v případě zisku nízkého počtu oocytů a při oplození spermií dárce.
Tato moderní metoda využívá přirozenou vazbu zralých spermií na cumulus oophorus vajíčka v procesu fertilizace in vitro. K oplození jsou vybrány pouze spermie, které by za ideálních podmínek přirozeně oplodnily vajíčko.
Výchozím mechanismem selekce je vazba spermií na látku hyaluronan, která se nachází na buňkách obklopujících vajíčko. Této vazby jsou schopny pouze spermie s receptorem pro tuto látku, který se nachází na povrchu pouze zralých spermií.
Metoda je doporučována při nízké fertilizaci po metodě ICSI, po opakovaných abortech nebo opakovaných neúspěšných embryotransferech. Může být metodou volby při závažné teratozoospermii.
Metoda, při níž jsou neperspektivnější embrya vhodná pro přenos kultivována ve speciálních médiích po dobu 96 – 120 hod. Její výhoda je, že umožňuje vybrat neperspektivnější embryo k embryotransferu (delší doba kultivace napomáhá selekci embryí s nižším růstovým potenciálem). Embrya ve stádiu blastocysty po prodloužené kultivaci mají statisticky vyšší pravděpodobnost dát vzniknout prosperující graviditě.
Tato metoda se nejčastěji využívá zejména u starších pacientek, kdy obal embrya (zona pellucida) je natolik silný, že zabraňuje embryu v uvolnění a uhnízdění v děložní sliznici.
Nejmodernější metoda umožňující podrobné genetické vyšetření embrya ještě před jeho přenosem do dělohy.
Z embrya jsou speciální skleněnou kapilárou odebrány 1–2 buňky a cíleně vyšetřeny v genetické laboratoři. Embrya s geneticky normálním nálezem jsou přenesena do dělohy. Tato metoda často vyloučí nutnost přerušení dosažené gravidity z důvodu výskytu vrozené vývojové vady.
Výsledky genetického vyšetření jsou známé do 48 hodin od odběru, kdy je embryo v ideálním případě dostatečně reparováno a připraveno k implantaci.
Kryokonzervací se rozumí proces hloubkového zmrazení buněk nebo tkání a jejich využití po rozmrazení v procesu asistované reprodukce. K mrazení se používají buď speciální přístroje zajišťující pomalé počítačem řízené ochlazování vzorku nebo se mrazí procesem tzv. vitrifikace (zesklovatění), kdy naopak je vzorek v kryoprotekčním médiu velmi rychle ponořen přímo do kapalného dusíku o teplotě -196 °C. O vhodnosti jednotlivých metod pro konkrétní případy rozhoduje embryolog.
V současné době se běžně zmrazují:
EMBRYA
Každé embryo muže být zmraženo na –196 ºC a dlouhodobě uchováno v kapalném dusíku. Zamrazení umožňuje pozdější využití embryí v případě negativního výsledku předešlé IVF bez nutnosti další hormonální stimulace a odběru plodových vajíček.
SPERMIE
Mrazí se a uchovávají rovněž v kapalném dusíku. Mražení spermií je možno využít před onkologickou léčbou, při klesajících hodnotách spermiogramu či v nepřítomnosti partnera v době odběru oocytu.
OOCYTY
V současné době je možno uchovat v kapalném dusíku i vaječné buňky, ale tato technika má ještě svá úskalí, takže nelze zaručit dobrý vývojový potenciál. Tento způsob se využívá například před onkologickou léčbou.